منزل مسکونی

بدینوسیله، اینجانب تائيد می‌نمایم که پيشنهاد جاری را با اطلاع کامل از شرايط و مقررات بیمه نامه آتش سوزی منزل مسکونی بيمه سامان تکميل نموده و تقاضاي صدور بیمه‌نامه را دارم و اعلام می‌نمایم که تمام پاسخ هایی که در اين پرسشنامه آورده شده است، کاملاً درست بوده و هرگونه اظهار خلاف واقع و خودداري از بيان آنچه درباره وضع سلامتي مورد بیمه می‌دانم، به‌موجب ماده 12 قانون بيمه باعث ابطال و سلب مزاياي بیمه نامه شود.